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荊州市城鄉居民醫療救助政策解讀 (荊州開發區醫保服務中心)
發布時間:2020-10-29 14:12

一、醫療救助政策范圍內費用的口徑

納入醫療救助報銷范圍的醫療費用是指基本醫療保險政策范圍內的甲類、乙類費用。

(一)納入住院基本醫療補助的政策范圍內費用計算方式為:總費用-起付線-丙類費用-基本醫保報銷費用。

1、農村貧困人口中的低保對象年度補助限額3500元,特困供養人員、孤兒年度補助限額5000元。

2、非農村貧困人口的低保對象年度補助限額8400元,特困供養人員、孤兒年度補助限額12000元,低收入救助對象年度補助限額5000元。

(二)納入住院重特大疾病醫療補助政策范圍內費用的計算方式為:總費用-起付線-丙類費用-基本醫保報銷費用-大病保險起付線-大病保險報銷費用。

特困供養人員、孤兒全額補助;低保對象年度補助限額80000元;低收入救助對象、因病致貧對象年度補助限額20000元。

(三)同時滿足下列三個條件的,可享受門診重特大疾病醫療救助:一是重點救助對象;二是參加了職工或城鄉居民基本醫療保險;三是辦理了我市基本醫療保險門診特殊慢性病的腎透析(含血液透析和腹膜透析)和重性精神病患者。

二、參保補貼

(一)參保補貼對象:重點救助對象。

(二)參保補貼對象的確定:在集中繳費期,由民政部門提供重點救助對象名單;新增人員由民政部門按季度提供。

(三)參保補貼標準:在集中繳費期提供的重點救助對象全額資助;集中繳費期后新增的重點救助對象,已繳費的不退費,未繳費的全額資助。

(四)參保補貼申報:醫保部門根據民政部門提供的人員信息向財政部門申報資助金額。

三、重點救助對象認定前年度內住院醫療費用的補助口徑

(一)情形:年中認定為重點救助對象,認定前申請低收入救助對象或因病致貧家庭重病患者住院重特大疾病醫療補助的。

(二)待遇享受:經審核認定為低收入救助對象或因病致貧家庭重病患者的,重點救助對象認定時間之前的當年度醫療費用按低收入救助對象或因病致貧家庭重病患者住院醫療補助相應的標準予以補助;重點救助對象認定時間之后的當年度醫療費用按重點救助對象的補助標準予以補助;醫療補助費用按認定時間前后分別享受。

四、低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者待遇享受時間口徑

(一)待遇享受時間:低收入對象身份有效時間內享受醫療救助待遇;因病致貧家庭重病患者申請的年度享受醫療救助待遇,但申請時間不得超過醫療費用發生年度的一年。

(二)個人住院政策范圍內自負費用累計計算辦法。申報享受待遇的當年度個人住院政策范圍內自負費用累計計算,不跨年(跨年度住院的所有醫療費用可以一次計入申請年度總費用計算);次年醫療救助待遇的享受需個人再次申請。

(三)因病致貧家庭重病患者2020年度申請2019年度醫療救助的,可按2020年度因病致貧家庭重病患者醫療救助待遇執行。

五、特困供養人員享受定額門診救助的口徑

(一)孤兒享受門診醫療救助待遇,待遇標準與特困對象一致。

(二)年初民政部門提供的集中供養人員名單享受定額門診救助待遇,由供養機構統籌管理使用;年中新增的集中供養人員按分散供養人員享受門診醫療救助待遇。

(三)分散供養特困人員門診基本醫療救助范圍:指在基層醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、衛生室)發生的、經基本醫保普通門診統籌報銷后的醫療費用。

(四)分散供養特困人員門診基本醫療救助標準:在基層醫療機構門診就診,經基本醫療保險報銷后個人自負政策范圍內醫療費用按100%報銷,年度報銷限額500元。

六、醫后救助申請流程

(一)市外已聯網結算的:重點救助對象轉診到市外已實行異地聯網結算醫療機構住院治療的,基本醫保和大病保險報銷費用實行即時結算,其余費用由患者墊付。出院后到參保所在地鄉鎮(街道)勞保所辦理醫療救助報銷手續。辦理報銷手續時,提供本人社會保障卡(或身份證)復印件、銀行卡復印件,經辦機構憑社會保障卡(或身份證)復印件和醫療費用結算單辦理報銷。

(二)市外未聯網結算的:重點救助對象轉診到市外未實行異地聯網結算醫療機構住院治療的,醫療費用由患者先行墊付,出院后持本人社會保障卡(或身份證)復印件、銀行卡復印件、住院發票原件、出院小結原件、醫療費用清單原件等資料,到參保所在地鄉鎮(街道)勞保所辦理報銷手續。經辦機構支付基本醫保、醫療救助報銷費用,大病醫療保險經辦機構支付大病保險應報銷費用。

(三)重點救助對象因下列情形未享受醫療救助待遇的應補齊待遇。

1、入院時不是重點救助對象,出院時是重點救助對象,本次住院可享受重點救助對象醫療救助待遇;入院時是重點救助對象,出院時已取消重點救助對象,本次住院可享受重點救助對象醫療救助待遇;

2、重點救助對象認定后未享受醫療救助待遇的;

3、重點救助對象已死亡,但待遇享受期內發生住院醫療費用的;

4、其它符合規定的情形。

情形1、2申請醫療救助的,持本人社會保障卡(或身份證)復印件,銀行卡復印件,住院發票原件、出院小結原件、醫療費用清單原件等資料;情形3申請醫療救助的,持代辦人身份證復印件,代辦人與已死亡重點救助對象直系親屬證明,代辦人銀行卡復印件,住院發票原件、出院小結原件、醫療費用清單原件等資料到戶籍所在地鄉鎮(街道)勞保所申請補齊醫療救助待遇,填報《荊州市城鄉困難群眾醫療救助申請表》(見附件),辦理補齊待遇的手續。

(四)低收入救助對象:持本人社會保障卡(或身份證)復印件,銀行卡復印件,年度內每次住院的發票原件、出院小結原件、醫療費用清單原件等資料,到戶籍所在地鄉鎮(街道)勞保所申請醫療救助,填報《荊州市城鄉困難群眾醫療救助申請表》,辦理報銷手續。

(五)因病致貧重病家庭患者:持本人社會保障卡(或身份證)復印件,銀行卡復印件,申請年度內每次住院的發票原件、出院小結原件、醫療費用清單原件等資料,到戶籍所在地鄉鎮(街道)勞保所申請醫療救助,填報《荊州市城鄉困難群眾醫療救助申請表》,辦理報銷手續。

七、醫療救助費用清算

即時救助發生的醫療救助費用:各醫療機構直接與各縣市區醫保經辦機構進行清算。縣市區經辦機構以基本醫保參保地為基準與墊付醫療救助資金的醫療機構實施清算。

基本醫保參保地與醫療救助認定地不一致的,縣市區經辦機構間再實施清算;參加市直醫保發生的醫療救助費用,由市直醫保經辦機構匯總數據后發各縣市區,各縣市區經辦機構與醫療機構清算。

八、醫療救助定點醫療機構的確定

基本醫保協議定點醫療機構均為醫療救助定點醫療機構,遵循基本醫保對協議定點醫療機構相關管理規定。

九、其它

(一)荊州市上年度城鄉居民人均可支配收入由市醫保局根據市統計部門發布的數據確定。

(二)救助對象同時具有多重身份的,按就高不就低的原則享受醫療救助待遇,不得重復享受。

荊州市城鄉困難群眾醫療救助申請表.pdf


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